来源时间为：2022-08-04
根据《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）、《安徽省医疗保障局关于进一步做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》（皖医保秘〔2022〕49号）文件要求，省直职工医保将于2022年7月1日起建立实施门诊共济保障机制，现就有关事项通知如下：
一、保障范围
按规定参保并缴纳省直基本医疗保险费的参保职工，享受省直职工医保门诊共济保障待遇。
省直参保职工在定点医疗机构普通门诊就诊过程中发生的政策范围内医疗费用（即符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录范围内医疗费用）纳入费用管理。
二、个人账户使用管理
（一）个人账户计入
1．在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2。
2．退休人员个人账户由统筹基金按定额计入，2022年7月1日起统一按70元/月的标准计入个人账户，今后按照有关规定调整。
3．在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费的，按规定补缴费用后补计个人账户。补缴2022年7月1日前基本医疗保险费的，个人账户划入继续按照省直原政策执行。
4．有下列情形之一的，个人账户停止计入：在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费的；职工（含在职、退休）死亡的。
（二）个人账户计息
1．个人账户基金执行统一的利息计算方式，当年筹集的个人账户基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息。
2．个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。省直职工跨统筹地区流动时，个人账户基金随同转移。
（三）不予支付费用
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。除国家另有规定外，疫苗接种等费用不纳入个人账户支付，不计入普通门诊费用支付范围。
（四）个人账户支付关联
1．目前省直职工个人账户划入的是金融账户，即通过银行卡或存折记账，具备金融功能。2023年7月1日起，全省范围内省直参保人员个人账户计入额度划入社保账户，不再划入金融账户，统一使用医保电子凭证或社保卡支付。
2．省外异地长期居住或工作的省直参保人员个人账户计入额度划入金融账户，随着全国医保信息化系统建设的不断推进，实现跨省异地各类各级定点医药机构联网结算后，择期将个人账户计入额度划入社保账户，统一使用医保电子凭证或社保卡支付。
3．逐步完善门诊共济制度，一是基本医保门诊共济保障机制在平台中可实现跨统筹区查询并绑定关联人，实现个人账户可用于家庭成员的“小共济”；二是处方流转信息系统在平台上线全部功能，实现个人账户及门诊统筹基金可用于支付定点医药机构发生的“医院开单、药店购药”的相关费用。
三、待遇保障
（一）起付线、支付限额及支付比例
一个自然年度内，职工在统筹区域发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金的起付标准、支付限额和支付比例按以下执行：起付标准800元；支付限额为2000元；一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为60、55、50；退休人员的支付比例分别高于在职职工5个百分点。支付限额不结转、不累加到次年度，不占用基本医保、职工大额医疗费用补助限额。年度内新参保人员不分时段均享受全年门诊共济保障支付限额。
（二）本地门诊费用结算
在合肥市域及省内异地的省直定点医疗机构发生的门诊费用实行实时联网结算。具体定点医疗机构名单详见附件，今后将根据机构申请不定时更新名单。
（三）异地门诊费用结算
办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”，可以在备案地享受普通门诊保障待遇，按照省直医保报销政策执行。未实现费用实时结算的符合政策范围内门诊医疗费用，原则上每季度按照相关规程集中结算一次。
（四）费用支付范围
省直职工在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付。非定点医疗机构发生的门诊医疗费用（除急诊、抢救外）不予报销。
符合基本医保药品、诊疗项目与医疗服务设施目录规定的医药费用，纳入职工医保普通门诊费用支付范围。普通门诊费用与门诊慢特病费用的医保起付线分开计算。
四、其他
（一）推进医保信息平台完善工作，逐步对实现处方流转信息功能的省直医保定点零售药店，纳入门诊共济管理结算单元，实现联网结算。
（二）省直各参保单位和定点医疗机构要加强政策宣传，正向引导、准确解读，让参保职工及时了解政策，为改革措施落地营造良好的舆论氛围。
（三）上述规定随省医疗保障行政管理部门的相关规定动态调整。
（四）本通知自2022年7月1日起执行。
